现病史

腹泻1天

患者缘于【发病时间，例如：1天前】无明显诱因（或“于【诱因，如：不洁饮食、受凉等】后”）出现腹泻。主要表现为【描述具体情况，例如：排便次数增多，每日约5-8次】，粪便呈【具体性状，如：黄色稀水样、糊状或蛋花汤样，有无黏液、脓血】，每次量【多/少】。【有无描述气味，如：有特殊腥臭味】。腹泻时，伴有【或“不伴有”】【关键伴随症状，例如：阵发性脐周绞痛/隐痛，便后腹痛可缓解/不缓解；恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；发热，最高体温XX℃；里急后重感；肛门灼热感】。无【重要阴性症状，例如：无剧烈呕吐导致无法进食水，无呕血或黑便，无皮肤黏膜黄染，无皮疹及关节肿痛】。发病以来，【一般情况描述，例如：患者精神、食欲、睡眠尚可/欠佳，小便量减少/如常，体重无明显变化】。曾【诊疗经过，例如：自服“蒙脱石散”治疗，效果不佳；或“未行任何特殊诊治”】。为求进一步诊治，遂来我院。

鉴别诊断

胃肠炎

1. 急性胃肠炎：诊断依据：此为最常见病因。患者有不洁饮食史（根据现病史示例），急性起病，主要表现为腹泻（稀水样便）、伴腹痛、恶心。症状符合病毒性或细菌性毒素引起的胃肠道黏膜急性炎症。待查/鉴别要点：问诊与查体：重点评估有无发热、脱水体征（皮肤弹性、眼窝凹陷、血压脉搏）。腹痛部位与性质（通常为脐周或全腹阵痛）。辅助检查：血常规（判断有无感染及类型）、粪常规+隐血+粪便镜检（观察有无白细胞、红细胞、吞噬细胞，初步鉴别细菌感染）、粪培养（明确病原体）。必要时检查电解质了解水电解质失衡情况。

2. 急性阑尾炎：诊断依据：部分阑尾炎（尤其盆腔位或刺激直肠者）早期可表现为腹泻、恶心、呕吐，易与胃肠炎混淆。若腹痛随后转移并固定于右下腹，则支持本病。待查/鉴别要点：问诊与查体：关键在于动态观察腹痛的演变。询问腹痛是否从脐周或上腹转移至右下腹（转移性右下腹痛）。进行详细的腹部查体，重点检查麦氏点有无固定压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规（通常白细胞及中性粒细胞比例显著升高）、腹部B超或CT（可显示肿大的阑尾及周围炎症，具有诊断价值）。